تحقیقات و مقــــالات

● درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم در بیماری سل :
با وجود شناخت داروهای مؤثر بر علیه سل، این بیماری هنوز یکی از بزرگترین معضلات بهداشتی جهان است. از هر سه نفر جمعیت جهان یک نفر به باسیل سل آلوده بوده و در هر ثانیه یک نفر به باسیل سل آلوده می شود.
بیش از ۸۰% از موارد سل در ۲۲ کشور جهان زندگی می کنند که افغانستان و پاکستان در همسایگی ایران جزء این کشورها هستند. در سال ۲۰۰۴، بیش از ۹/۸ میلیون مورد جدید سل در سراسر جهان گزارش شده است که ۷/۱ میلیون آنها فوت کرده اند.
در سال ۲۰۰۴ در ایران میزان بروز گزارش شده سل ریوی خلط مثبت ۱/۷ در یکصد هزار نفر جمعیت و نسبت بیماریابی ۵۸% بوده است. این در حالی است که طبق برآوردهای WHO میزان بروز مورد انتظار در ایران ۱۲ در یکصد هزار نفر است.
بیماریابی پایین سل اغلب بدلیل تشخیص ندادن موارد بیماری است که چرخه انتقال بیماری را در جامعه حفظ می کند.
هر بیماری به سل ریوی خلط مثبت درمان نشده در طول عمر خود به طور متوسط ۱۰ تا ۱۵ نفر را آلوده می کند که از این تعداد نیز ۵ ۱۰% در زمانی از عمرخود به سل فعال مبتلا می شوند. بنابراین تشخیص زودرس بیماری نقش عمده ای در کنترل سل در جامعه دارد.

تحقیقات نشان می دهد که سهم پزشکان در تأخیر تشخیص به مراتب بیشتر از سهم بیماران بوده است. لذا برنامه های کنترل سل در کشور باید بطور عمده بر کاهش تأخیر پزشک در تشخیص متمرکز شود.
● علائم بیماری سل :
▪ سرفه بیش از دو هفته
▪ تب
▪ کاهش اشتها
▪ کاهش وزن
▪ بیحالی
▪ تعریق شبانه
▪ خستگی زودرس
▪ ضعف عمومی.
● تشخیص بیماری سل :
اولین روش انتخابی برای تشخیص بیماری سل ریوی آزمایش اسمیر مستقیم خلط است. در این روش از افراد مشکوک به سل، ۳ نمونه خلط در عرض ۲ تا ۳ روز جمع آوری و مورد آزمایش قرار داده می شود. در صورتی که جواب دو نمونه از سه نمونه خلط مثبت باشد بیمار به عنوان خلط مثبت طبق برنامه Dots تحت درمان قرار می گیرد. اگر جواب یکی از نمونه ها مثبت باشد و نشانه های بالینی و رادیولوژیک با بیماری مطابقت داشته باشد با نظر پزشک معالج می توان درمان را شروع کرد.
سل ریوی هیچگاه نمای بالینی منحصر بفردی ندارد بنابراین رادیوگرافی فقط نقش کمک کننده در تشخیص سل دارد.
تست پوستی توبرکولین ( PPD ) از نظر بالینی ارزش محدودی دارد بخصوص در کشورهای با شیوع بالای سل. بهر حال تست پوستی توبرکولین در سنین زیر ۵ سال دارای اهمیت است.
مؤثرترین امر در تشخیص به موقع سل، به یاد داشتن این بیماری در ذهن به هنگام ویزیت بیمار است.
برای درمان بیماران مسلول دو گروه درمانی وجود دارد که بیماران جدید در گروه ۱ و سایر مبتلایان ( نظیر موارد عود و شکست درمان ) در گروه ۲ دسته بندی و تحت درمان قرار می گیرند.
درمان بیماران جدید حداقل شش ماه بطول می انجامد : مرحله حمله ای بمدت دو ماه با ۴ داروی ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید و اتامبول، و مرحله نگهدارنده با دو داروی ایزونیازید و ریفامپین.
پیگیری اطرافیان بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در صورت بروز علائم در این افراد باید سه نمونه خلط جهت آزمایش تهیه شود.
● سل و ایدز :
گسترش اپیدمی HIV در جهان، موجب گسترش بیماری سل، افزایش مرگ و میر در طی درمان، افزایش میزان عود سل، کاهش موفقیت درمان و افزایش بروز موارد مقاوم به چند دارو ( MDR ) شده است. ابتلا به سل ممکن است اولین علامت آلودگی به ایدز باشد. بهرحال این دو بیماری اپیدمیهای دو قلو محسوب می شوند و برای کنترل هر کدام باید جنبه های گوناگون بیماری دیگر را هم در نظر گرفت.
● معرفی Dots ( درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم ) :
Dots ، راهکار سازمان بهداشت جهانی برای کنترل سل است که شامل یک ساختار مؤثر برای تشخیص ( اسمیر خلط مستقیم ) و درمان ( دارویی کوتاه مدت ) است. این راهکار در اغلب کشورهای جهان در حال اجراست و نتایج بسیار خوبی در افزایش بیماریابی و درمان موفقیت آمیز بیماران داشته است.
در کشور ما نیز DOTS از چند سال قبل در سیستم بهداشتی درمانی کشور برای بیماران مسلول اجرا می شود. در هر شهرستان یک مرکز مبارزه با سل هدایت فعالیتها را به عهده دارد.
در شهرستان اصفهان دو مرکز ملاهادی سبزواری ( برای مرکز بهداشت شهرستان اصفهان شماره ۲ ) و مرکز نواب صفوی ( برای مرکز بهداشت شهرستان اصفهان شماره ۱ )، فعالیت می کنند. بیماران مشکوک، به آزمایشگاه این مراکز ارجاع داده می شوند.
در مرکز مبارزه با سل، اسامی تمامی بیماران مسلول بر حسب نوع بیماری ( ریوی خلط مثبت، ریوی خلط منفی، و خارج ریوی ) و دیگر مشخصات بیماران در دفتر سل شهرستان ثبت می شود. جهت کنترل بیماران خلط مثبت در پایان ماه دوم، ماه چهارم و پایان درمان آزمایش لام مستقیم خلط فرستاده می شود. نتایج درمان نیز در این دفتر ثبت می گردد. درمان تمام بیماران رایگان است.
در سال ۱۳۸۳ در استان اصفهان تعداد کل بیماران مسلول ۴۲۴ نفر بوده است که از این تعداد ۱۶۴ نفر ریوی خلط مثبت، ۸۵ نفر ریوی خلط منفی، ۱۶۵ نفر خارج ریوی و ۱۰ نفر عود بوده اند.

بیماری سل

مقدمه

هیچ بیماری دیگری همانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمی‌زند چرا که ۷۵% این بیماران در کشورهای در حال توسعه و در گروه‌های سنی فعال از نظر اقتصادی هستند، یعنی سنین ۵۰-۱۵ سالگی. پس تشخیص بموقع بیماران باعث پیشگیری از موارد جدید می‌شود. در استان اصفهان در هر شهرستان یک واحد مبارزه با بیماری‌ها در شبکه بهداشت و درمان وجود دارد که نمونه‌های خلط افراد مشکوک را آزمایش می‌کند. در شهر اصفهان دو مرکز ملاهادی سبزواری واقع در خیابان فیض و مرکز نواب صفوی واقع در خیابان بزرگمهر خدمات این بیماری را ارایه می‌کنند. ولی کلیه مراکز بهداشتی و درمانی و خانه‌های بهداشت به افرادی که بیش از سه هفته سرفه می‌کنند قوطی جهت تهیه نمونه داده می‌شود و از طریق مرکز و خانه بهداشت به آزمایشگاه ارسال شده و جواب آن پس از چند روز به بیمار برگردانده می‌شود.

آمار مسلولین دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اصفهان
سال ۱۳۷۶ لغایت ۱۳۸۳

بیماری سل در طی قرن‌ها بعنوان یک بیماری عفونی مزمن موجب ترس و نگرانی جوامع بشری بوده است. هنوز هم سل شایعترین علت مرگ بدلیل یک عامل عفونی در دنیا می‌باشد بطوریکه در سال ۱۹۹۳ سازمان جهانی بهداشت، سل را یک اورژانس جهانی اعلام کرد.

در حدود یک سوم جمعیت جهان (۲ میلیارد نفر) آلوده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس هستند و سالانه ۱۰ میلیون مورد جدید سل بروز می‌کند. در حال حاضر بیش از ۲۰ میلیون نفر به بیماری سل مبتلا هستند. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بیش از هر عامل عفونی منفردی منجر به مرگ می‌گردد بخصوص در بین زنان در سنین باروری است.

مرگ و میر ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه ۲۵% از موارد مرگ‌های قابل پیشگیری را تشکیل می‌دهد. ۹۵% از موارد سل و ۹۸% از مرگ‌های ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه رخ می‌دهد. ۷۵% از این موارد در گروه سنی ۵۰-۱۵ سال (که از لحاظ اقتصادی گروه تولید کننده محسوب می‌شوند) قرار دارند. بیماری سل دارای مرتبه هفتم در بار جهانی بیماریها بر اساس معیار دالی (DALY) است و پیش بینی می‌شود تا سال ۲۰۲۰ همچنان جایگاه کنونی خود را حفظ کند. در سال ۲۰۰۰ بالغ بر ۵/۳ میلیون نفر به علت بیماری سل فوت کرده‌اند در حالی که تمام مرگ‌های ناشی از سل قابل پیشگیری است. در حال حاضر جهان در وضعیت خطرناکتری نسبت به سال‌های اواسط دهه ۱۹۵۰ قرار دارد.

انواع سل

سل ریوی و سل خارج ریوی شایعترین علایم سل ریوی عبارتند از: سرفه بیش از سه هفته با یا بدون خلط، تب خفیف، بی‌اشتهایی، عرق شبانه، کاهش وزن، خستگی زودرس و ضعف عمومی. سل خارج ریوی می‌تواند در تمام اعضاء بدن دیده شود که بر اساس محل ابتلا علایم خاص خود را دارد.

دلایل اصلی افزایش وسعت جهانی سل

* فقر در جمعیت‌های مختلف نه فقط در کشورهای در حال رشد بلکه حتی در گروه‌های خاصی از کشورهای پیشرفته * تغییرات جمعیتی، مانند افزایش جمعیت جهان، تغییرات هرم سنی جمعیت به ویژه مهاجرت‌ها و جابجایی‌های وسیع جمعیت در جهان. * پوشش بهداشتی نامناسب و ناکافی به خصوص در کشورهای فقیر و گروه‌های آسیب‌پذیر در همه کشور ها. * کنترل ناموفق یا فقدان برنامه کنترل سل که موجب عدم موفقیت در بیماریابی، پیگیری و کاهش میزان بهبودی می‌شود. * همزمانی سل و اپیدمی ایدز در برخی کشورها، به خصوص کشورهای آسیایی و آفریقایی. * به همین دلایل سازمان بهداشت جهانی در سال ۱۹۹۱ سل را یک فوریت جهانی اعلام نموده است. زیرا با پیدایش و انتشار باسیل‌های مقاوم به چند دارو، مجدداً خطر تبدیل بیماری سل به یک مرض غیرقابل علاج مطرح است.

سیاست جهانی کنترل بیماری سل

سیاست سازمان جهانی بهداشت در کنترل سل، راهکار DOTS است. Directly observed treatment short-course به معنی درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم.

هدف کلی برنامه کنترل سل

هدف کلی این برنامه، کاهش هر چه سریعتر شیوع سل در جامعه است. به طوری که این بیماری به عنوان مشکل بهداشتی جامعه مطرح نباشد و در نتیجه دستیابی به اهداف نهایی یعنی کاهش میزان بروز مرگ و میر ناشی از بیماری نیز در نهایت امکان‌پذیر شود.

راهکارهای کنترل سل

برنامه‌های ملی سل از طریق اجرای درمان کوتاه مدت تقویت گردد و سیستم مدیریت درمان بهبود یابد. در این راستا استراتژی DOTS مطرح شد که یک روش مؤثر، ارزان، ساده و وسیع است و موفقیت آن بستگی به کامل بودن شش جزء زیر دارد:

۱. حمایت همه جانبه دولت

۲. تشخیص موارد با میکروسکوپ از طریق بیماریابی پاسیو در سیستم خدمات بهداشتی اولیه موجود

۳. شیمی درمانی کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم

۴. تأمین منظم دارویی و آزمایشگاهی و تجهیزاتی

۵. تثبیت نظام ثبت و گزارش‌دهی برای نظارت و ارزشیابی

۶. تحقیق در سیستمها و خدمات بهداشتی درمانی مرتبط با بیماری سل

بهبود کامل حداقل ۸۵% بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت اثرات ذیل را خواهد داشت:

* کاهش سریع شیوع سل و میزان انتشار آن

* کاهش تدریجی بروز سل

* کاهش موارد مقاوم به درمان در ۲۴ مارس ۱۸۸۲ برابر با ۴ فروردین ماه سال۱۲۶۱ شمسی دکتر رابرت کخ برای اولین بار کشف خود را در مورد باسیل سل در کنفرانسی در برلین مطرح کرد که این روز به همین دلیل روز جهانی سل نامگذاری شده است.